我院院院字〔2016]44号
上海体育学院大学生医保管理办法
为了认真做好我院学生医疗保障工作,根据上海市人力资源和社会保障局、市医保办、市教委、市财政局等部门颁发的《关于将本市大学生纳入本市城镇居民基本医疗保险的通知》(沪人社医[2011])45号)、《关于实施〈关于将本市大学生纳入本市城镇居民基本医疗保险的通知〉若干问题的通知》(沪人社医[2011]783号)精神、《关于做好大学生医保过渡期结束后有关工作的通知》(沪人社医发[2014]37号)以及《关于2015.9.1后本市大学生居保大病操作事项的通知》(沪医保[2015]74号)等文件精神,并结合学校情况,修订我院院院字[2007]94号《上海体育学院学生医疗保障制度实施细则》,形成《上海体育学院大学生医保管理办法》。
一、适用对象
在上海体育学院接受高等学历教育的全日制本科学生、高职高专学生以及非在职研究生(以下统称“大学生”)。
二、参照文件
本办法执行上海市医保办和上海市教委等机构颁发的相关文件。目前以沪人社医[2011]45号、沪人社医[2011]783号、沪人社医发[2014]37号、沪医保[2015]74号等文件为准,今后上述机构有新文件或新规定出台,本办法亦作相应调整。
三、参保缴费
2011年及以后入学的大学生参加本市居民医保需个人缴费,2016年缴费的标准为每人每年100元(以后若有变动以上海市医保文件为准)。
四、支付范围
学生医疗保障的用药范围、诊疗项目和服务设施等的支付范围以及保障资金不予支付的情形参照上海市城镇职工基本医疗保险有关规定执行。
五、保障待遇
凡是参加本市居民医保的大学生自办理入学手续并取得本院学籍和学生证之日起,享受大学生医疗保障待遇;自办理离院手续并按学籍管理规定注销学籍之日起停止享受学生医疗保障待遇;按学籍管理规定办理因病等休学手续的,休学期间继续享受本市学生医疗保障待遇。
(一)普通门急诊
1、在学校门诊部就诊应凭校园卡就诊,收取普通门诊挂号费1元,医疗费学校承担90%、学生个人承担10% 。
2、因病情需要经学校门诊部医师转诊到校外定点医院就医的,由首诊医生开具转诊单,转诊一次就诊一次。未办理转诊手续自行到定点医院或其他医院就诊的,所发生费用由学生本人负担。发热、急腹症、传染病、意外伤等情况无需转诊,直接在校外医保定点医院急诊科就医。
普通门急诊发生的医疗费用起付线为300元(即学生每年个人支付300元)。年度累计超过起付线以上、且在医保规定报销范围内的部分,报销比例如下:在一级医院就医的,医疗费用由学校承担65%,个人承担35%;在二级医院就医的,医疗费用由学校承担55%,个人承担45%;在三级医院就医的,医疗费用由学校承担50%,个人承担50%。
3、因寒暑假、休学或因公外出在外地医院就医的,需在当地医保部门认可的指定医院就诊。由本人先垫付所发生的医疗费用,回学校后凭病历卡、发票和学生证办理报销。医疗费用报销比例为:学校承担65%,个人承担35%。
(二)住院(包括急诊观察室留院观察)
1、学生每次住院医疗费用起付标准为:一级医疗机构50元、二级医疗机构100元、三级医疗机构300元。超过起付标准以上的部分,在一级医疗机构住院的支付80%,个人自负20%;在二级医疗机构住院的支付70%,个人自负30%;在三级医疗机构住院的支付60%,个人自负40% 。医保规定范围外自费项目由个人支付。
2、在本市住院的,学生须凭《住院结算凭证》到定点医院就医,所发生的超过起付标准的、符合医保规定的住院医疗费用,由定点医疗机构记账后向其所在区县医疗保险经办机构申报结算。学生凭住院通知单、学生证、身份证原件及复印件(注:入院通知单、学生证、身份证复印在一张A4纸上),至学校门诊部办理《住院结算凭证》。)
3、大学生在外省市发生急诊住院的,或因病等休学期间需要在外省市住院医疗的,应到所在地的医疗保险定点医疗机构就医。发生的医疗费用由个人先垫付,在出院或治疗后的6个月内带好相关的资料(包括身份证及学生证的原件和复印件,医院盖章的出院小结、住院发票和住院明细清单)报学校门诊部医保室,再统一到上海市医疗保险经办机构申报报销。
(三)大病
1、大学生因患重症(如重症尿毒症、肾移植、恶性肿瘤、精神病、血友病、再生障碍性贫血等,以下简称大病)在本市定点医疗机构进行门诊治疗的,大病费用先由学校门诊部按照普通门诊报销医疗费用的50%。再由学校门诊部出具《上海市大学生门诊报销凭证(大病专用)》,学生本人凭报销凭证原件、医疗费收据复印件、明细清单复印件、病史记录原件等材料到设在校学生服务中心的中国人寿保险股份有限公司上海市分公司报销剩余50%医疗费的一半。
2、学生因大病在本市定点医疗机构住院的,需凭学校门诊部开具的《住院结算凭证》就医。所发生的超过起付标准的、符合医保规定的住院医疗费用,由定点医疗机构记账后向其所在区县医疗保险经办机构申报结算。学生凭住院通知单、学生证、身份证原件及复印件(注:入院通知单、学生证、身份证复印在一张A4纸上),至学校门诊部办理《住院结算凭证》。)
学生出院后,凭定点医疗机构出具的《住院小结》、明细清单和医疗费用收据等材料的原件到设在校学生服务中心的中国人寿保险股份有限公司上海市分公司报销剩余部分医疗费用的一半。
3、大学生在外省市因大病住院或门急诊治疗的,按规定不可进行居保大病的报销。
六、学生医疗费用保障资金不予支付的范围
自行购买药品费,出诊费,救护车费,中药代煎费,心理咨询费,住院伙食营养费;属病态但不影响身体健康的矫形手术与生理缺陷的治疗;美容,镶牙,洁齿,治疗秃发,植发;斗殴,酗酒,自杀,交通事故等意外伤害及医保范围之外的其他医疗费用。在入学前就患有的慢性病,如在新生体检时被发现隐瞒既往史者,原有慢性病的医疗费用不予报销。
七、就医管理
(一)成立上海体育学院学生医疗保障工作领导小组(以下简称领导小组),由分管校领导任组长,校办、纪委、学工部、教务处、后勤管理处、财务处、研工部、后勤服务中心等相关部门负责人成员组成,其职责主要负责学生医疗保障工作的指导,协调管理及决策相关重大事项。
下设学生医疗保障管理工作办公室(以下简称学生医保办公室)。学生医保办公室由门诊部、学工部、教务处、研工部相关人员组成,其职责分别是:
门诊部负责处理大学生医保的日常事务。普通门急诊、住院和门诊大病的协调管理,报销审核以及学生医保信息库汇总上报医保局等工作;
学工部负责做好学生自愿参加商业保险的办理和理赔以及帮困互助金的筹建工作,并配合办公室做好涉及学生医保有关事项的沟通,协调等工作;
财务处负责学生医疗费用的报销核定和结算等工作;
教务处、研究生处分别负责全日制本科生、研究生医保信息库的建立、更新及准确上报门诊部参保学生信息数据等工作。
(二)学校在本市的定点医院为:长海医院、杨浦区市东医院、岳阳医院。
(三)享受医疗保险的大学生应诚实守信,严格执行各项医疗保障的规章制度。违反学校规定的,按学校规章制度处理。
(四)学校建立大学生医疗帮困互助金,对有困难的学生给予帮助。大学生医疗帮困工作将遵守严格管理、规范审核、单独核算、专款专用的原则,并接受学校审计部门的监督和检查。
八、附则
(一)在把好转诊关的基础上,各二级学院和有关部门应加强对学生的宣传,教育和引导,严格遵守各项医疗保障的规章制度。对虚报医药、化验、检查费及弄虚作假等行为,将视情节轻重,报相关主管部门处理。
(二)在进一步加强门诊部医疗设备,一卡通设备及医疗队伍建设的同时,积极创造条件,继续做好学生医疗帮困互助金和学生自愿参加商业保险等相关保障工作。
(三)本实施细则由学院学生医保办公室负责解释。
(四)本实施细则经院长办公会审定后实施,原我院院院字[2007]94号《上海体育学院学生医疗保障制度实施细则》废止。
2016年3月30日